Patiënt worden

    Geslacht

    Geboortedatum

    Naam

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoonnummer

    Email

    Sofinummer

    Verzekeringsmaatschappij

    Polisnummer

    Medische vragenlijst

    Selecteer bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (Ja of Nee). Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.

    1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

    2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

    3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?

    4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

    5. Bent u ergens allergisch voor?

    6. Heeft u een hartinfarct gehad?

    7. Heeft u last van hartkloppingen?

    8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

    9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?

    10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

    11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

    12. Bent u bij inspanning snel kortademig?

    13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

    14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

    15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

    16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

    17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

    18. Heeft u last van hyperventileren?

    19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

    20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

    21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

    22. Heeft u suikerziekte?

    23. Heeft u bloedarmoede?

    24. Heeft u langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of verwonding?

    25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

    26. Heeft u een nierziekte?

    27. Heeft u chronische maagdarmklachten?

    28. Heeft u een aandoening van de schildklier

    29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

    30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

    31. Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hoofd en/of hals?

    32. Rookt u?

    33. Gebruikt u alcohol?

    34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

    35. Bent u zwanger?

    36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

    37. Gebruikt u momenteel medicijnen?

    Volgens onze protocol maken we gebruik van professionele camera bewaking in het gehele pand incl alle behandelkamers en röntgenkamer. Dit is enkel bestemd ter bescherming en veiligheid van de patiënten, collega's en het pand.
    ik accepteer de voorwaarden