Inschrijven

Inschrijven bij Orthodontie Halle doe je bij voorkeur via onderstaand inschrijfformulier. Ook kun je langskomen op de praktijk of e-mail sturen of telefonisch contact opnemen om zich in te schrijven. Telefonisch zijn wij tijdens openingstijden bereikbaar, zie onderaan. Op zondag en buiten openingstijden (alleen bij spoed) zal de orthodontist klaar staan om spoeddiensten te houden en pijnklachten te verhelpen. Wij zijn te bereiken via telefoonnummer 0314 – 63 1000.

Bij een telefonische inschrijving, per mail of als je langskomt op de praktijk hebben we de volgende gegevens van je nodig:

– Naam
– Adres
– Telefoonnummer / Mobiel nummer
– E-mailadres
– Geboortedatum
– Gegevens van de zorgverzekering
– Burgerservicenummer
– Naam eigen tandarts

Patiëntgegevens:

Voorletters + Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Adres (verplicht)

Postcode(verplicht)

Woonplaats(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

2e Telefoonnummer(verplicht)

Mobiel(verplicht)

Uw email (verplicht)

BSN Nummer(verplicht)